Основные типы взаимоотношений
Основные способы взаимодействия психотерапии и препаратов можно условно разделить на две большие группы:
- Синергичное действие
- Антагонистичное действие
Кратко рассмотрим каждую из них.
Синергичное действие
Можно выделить три варианта:
а) лекарства выступают в качестве «скорой помощи», когда в процессе психотерапии актуализируются травматические переживания и на этом фоне добавляются значимые внешние факторы. (Степень их «внешнести» всегда спорна, т.к. простирается в диапазоне от очевидно интрузивных событий, таких как война и стихийные бедствия, до различных тонких вариантов отыгрывания (action out)). Лекарства призваны быстро купировать сильную тревогу и другие симптомы, мешающие лечению и работе.;
b) лекарства сопровождают начальный этап психотерапии и часто предшествуют ему, облегчая обращение за психологической помощью;
с) лекарства длительно или постоянно сопровождают психотерапию, как это бывает при пограничном или психотическом расстройствах (это прежде всего касается шизотипического спектра и биполярного расстройства первого типа).
Антагонистичное действие
За вычетом ятрогенных и ноцебо-эффектов, главный антагонизм – снижение мотивации к психологической работе (читай – потеря контакта с переживаниями, за исключением «положительных»). Обычно это заметно, когда на фоне антидепрессантов происходит инверсия фазы и развивается гипомания, которая переживается как сверхздоровье. На этой стадии пациентам может казаться, что все проблемы волшебным образом исчезли, что приводит к прерыванию терапии. Кроме того, само направление за препаратами может подрывать доверие человека к психологической работе (как этого избежать – мы разбираем на семинаре).
Как определить степень положительного влияния лекарств и психотерапии при комбинированном лечении?
Это сложный и важный вопрос, и каждый раз нужен поиск баланса не только в лечении, но и в ответе. Какие здесь возможны варианты?
- Значение препаратов недооценено. Пациент и его психотерапевт списывают достаточно быстрые изменения психотерапии на фоне лекарств. Слишком быстрый отказ от препаратов приводит к рецидивам, усилению тревоги и разочарованию;
- Препараты становятся излишними по мере работы в психотерапии, и они постепенно отменяются;
- Препараты становятся излишними, но какие-то небольшие дозы пациент долго принимает, как психологическую защиту.
Как можно увидеть оптимальное соотношение психотерапии и лекарственной помощи, если она необходима?
Если препараты необходимы, они не должны мешать психологической работе насколько это возможно. Идеальный вариант – частичная ремиссия с управляемым снижением дозировок на фоне регулярной психотерапии. При интенсивности сеттинга от двух раз в неделю, это может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет (за исключением упомянутых случаев постоянной поддерживающей терапии).
Ваш Доктор Гор