Когда дьявол уже пришёл, а Бог молчит

^{“Хоть нами зачастую правит бес, но и его курируют с небес”
(Леонид Филатов “Любовь к трём апельсинам”)}

Хотелось бы поразмышлять не столько о фильме, сколько о самом романе и поставленных им вопросах.
Один из главных уроков Евангелия: Бога не узнали. Один из главных уроков “Мастера и Маргариты”: не узнали сатану. Тот и другой пришли почти инкогнито. Тот и другой творили чудеса. Но если Христос позволил убить себя, сатана убивал других. Или сводил с ума. У Воланда это сглаживается весельем и буффонадой, тем более что убивают/наказывают “плохих людей”. Например, сексота барона Мейгеля. И вообще, Воланд очарователен.
В фильме Воланд — часть безумия Мастера. Но какая его часть? Та, что поддерживает Мастера или та, что убивает его? Быть может, и то и другое? Может ли сатана помогать и поддерживать?

Основные типы взаимоотношений

Основные способы взаимодействия психотерапии и препаратов можно условно разделить на две большие группы:

1. Синергичное действие
2. Антагонистичное действие

Кратко рассмотрим каждую из них.

Синергичное действие

Можно выделить три варианта:

а) лекарства выступают в качестве «скорой помощи», когда в процессе психотерапии актуализируются травматические переживания и на этом фоне добавляются значимые внешние факторы. (Степень их «внешнести» всегда спорна, т.к. простирается в диапазоне от очевидно интрузивных событий, таких как война и стихийные бедствия, до различных тонких вариантов отыгрывания (action out)). Лекарства призваны быстро купировать сильную тревогу и другие симптомы, мешающие лечению и работе.;

b) лекарства сопровождают начальный этап психотерапии и часто предшествуют ему, облегчая обращение за психологической помощью;

с) лекарства длительно или постоянно сопровождают психотерапию, как это бывает при пограничном или психотическом расстройствах (это прежде всего касается шизотипического спектра и биполярного расстройства первого типа).

Антагонистичное действие

За вычетом ятрогенных и ноцебо-эффектов, главный антагонизм – снижение мотивации к психологической работе (читай – потеря контакта с переживаниями, за исключением «положительных»). Обычно это заметно, когда на фоне антидепрессантов происходит инверсия фазы и развивается гипомания, которая переживается как сверхздоровье. На этой стадии пациентам может казаться, что все проблемы волшебным образом исчезли, что приводит к прерыванию терапии. Кроме того, само направление за препаратами может подрывать доверие человека к психологической работе (как этого избежать – мы разбираем на семинаре).

Как определить степень положительного влияния лекарств и психотерапии при комбинированном лечении?

Это сложный и важный вопрос, и каждый раз нужен поиск баланса не только в лечении, но и в ответе. Какие здесь возможны варианты?

1. Значение препаратов недооценено. Пациент и его психотерапевт списывают достаточно быстрые изменения психотерапии на фоне лекарств. Слишком быстрый отказ от препаратов приводит к рецидивам, усилению тревоги и разочарованию;
2. Препараты становятся излишними по мере работы в психотерапии, и они постепенно отменяются;
3. Препараты становятся излишними, но какие-то небольшие дозы пациент долго принимает, как психологическую защиту.

Как можно увидеть оптимальное соотношение психотерапии и лекарственной помощи, если она необходима?

Если препараты необходимы, они не должны мешать психологической работе насколько это возможно. Идеальный вариант – частичная ремиссия с управляемым снижением дозировок на фоне регулярной психотерапии. При интенсивности сеттинга от двух раз в неделю, это может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет (за исключением упомянутых случаев постоянной поддерживающей терапии).

Ваш Доктор Гор

Решил собрать заметки последних лет и опубликовать в одном сообщении.

***
Здоровье часто бывает идеализировано. Человек видит своё здоровье, как реализацию идеальных фантазий, продолжение перфекционизма. А душевное здоровье, во многом, означает принятие своего несовершенства. А также несовершенств супругов, детей, работы, всего мира. И принятие того, что совершенство никогда не будет достигнуто.

***
Если мы любим и одновременно злимся или обижены на человека, это не означает, что в голове сумбур. Это означает, что мы в контакте с реальностью отношений и наша психика выдерживает нормальную амбивалентность.

***
Нормальное горевание – это не столько про аффект (сидим и горюем), сколько про состояние ума. По аналогии с идеей “любовь – это не акт, любовь – это позиция”. И нормальное горевание тоже про позицию мышления, когда человек замечает начало и конец, развитие и угасание, приобретения и потери. Принимает это, насколько способен принять и не ругает себя, если замечает, что не всё он принять способен.

Обсуждение первое. Как относится человек к своему травматическому опыту?

Вспоминается картинка из интернета, когда мужчина говорит врачу: «Доктор, у меня послеродовая депрессия!» – «Но вы же не рожали!» – «Да, но я рождался!».
Хотелось бы разобраться: что такое психологическая травма в современном понимании? Как её осмысляют психиатры и психотерапевты? Какое её значение в культуре?
Травма стала частью современного городского фольклора, наряду с другими модными темами – нарциссизмом, биполярным и пограничным расстройствами, и окружена своей мифологией. Мы встречаем полярные мнения в отношении концепции травмы, в том числе среди специалистов в области психического здоровья.

С одной стороны, как в вышеупомянутой картинке, есть образ всей жизни, как непрекращающейся травмы. Есть понятие «травма рождения», травмами называют потери и расставания всех калибров, перемены, переезды и т.п.
С другой стороны, возможно, как реакция на образ перманентно травмированного страдальца, возникает желание вообще травм не замечать и обесценивать её значение. Поскольку появляется образ человека, у которого всё реальное, в том числе и его обычные родители, вызывают травму.

О возможностях «релятивистской психологии»

Это размышления над идеями Нильса Бора о связи новой физики и психологии. В работе «Квант действия и описание природы», он писал: «…уже простые психологические опыты дают основания не только для релятивистского, но и для взаимного способа описания». Под взаимным способом имеется в виду квантовый принцип дополнительности.

Удовлетворительная для психотерапевтической практики новая концепция будет обязательно создана. Исследования мозга и феномена сознания набирают обороты последние десятилетия. Уже предпринимаются  попытки создать новую метапсихологию с семиотических и физических позиций, где удачный термин “релятивистская психология” использован в другом контексте.

Уважаемые коллеги!

16 и 23 мая в ЦССТ состоится семинар «Клинические аспекты в работе психолога-консультанта».
Начав в 1998 году с консультационной модели и проверив в своей практике разные варианты сеттинга и способов работы, я всё больше изучал психодинамические подходы и сейчас практикую как психоаналитический психотерапевт и психоаналитически-ориентированный психиатр. Поскольку на этом пути осмыслялись разные модели, я буду полезен коллегам, которые ищут способы наиболее эффективной помощи для своих пациентов.
Семинар состоит их двух уровней: “психиатрия для психологов” и использование психодинамического подхода для диагностики и лечения.

Мы сделаем экскурс по всей психопатологии – от органических расстройств, химических зависимостей и шизофрении до мягких депрессий и гендерной дисфории. Особое внимание хотелось бы уделить размышлениям по следующим темам:
1. Психотерапия во времена постреализма и в «постковидную эпоху». МКБ-10 vs МКБ-11. Как мы осмысляем себя и психопатологию?
2. Психиатрические осложнения ковида. Что это может быть?
3. Чем “обычное” страдание отличается от психопатологии? Есть ли чёткая граница? Что такое нормальное горевание и как оно связано со здоровьем?
4. «Место больного» в семье (депрессивное, истерическое, параноидное) Как члены семьи становятся «здоровыми» на фоне больного родственника?
5. Существуют ли отдельно «психиатрические» и «психологические» заболевания?
6. Как работает психотерапия? О чем и как нам нужно думать, что пациент действительно изменился?
7. Лечится ли депрессия и тревожное расстройство в психотерапии? Что такое “клиническая депрессия”?
8. Пограничное расстройство в понимании психоаналитиков (Винникотт, Кохут, Грин, Кернберг) и психиатров – возможна ли компенсация?
9. В чём отличия нарциссического и истерического расстройств?
10. Биполярное-аффективное расстройство – чем «хуже» депрессии и нужно ли его бояться? Какие особенности психотерапевтического и медикаментозного лечения?
11. Кто такой «пациент с конкретным мышлением»?
12. «Синдром самозванца», прокрастинация, перфекционизм и другие современные маски депрессий.
13. Как оценить суицидальную угрозу?
14. С чего начинаются психозы и может ли психоз начаться с невротической симптоматики?
15. Как видят люди с психозом свою болезнь?
16. Контрперенос с пограничными и психотическими пациентами.

И многое другое. Семинар планируется только в очном формате. Записаться можно здесь.

Ваш Доктор Гор

Психиатрию пожилого возраста изучаю с 2001 года и сейчас активность в этой сфере свелась к консультациям родственников пожилых пациентов и написанием заметок.
Кроме того, через месяц, 5 декабря в субботу, состоится традиционный семинар «Семья с пожилым родственником», посвящённый психиатрическим и психологическим аспектам старости и реакциям на них близких людей.

Алла Ануфриева из журнала PSYCHOLOGIES опубликовала текст с моим участием о насилии ухаживающих лиц, Ольга Сульчинская подготовила статью о психологическом значении карантина, связанного с ковидом. Спасибо им большое за профессионализм!
Более подробный вариант ответов на вопросы Аллы, предложенных в теме абьюза у пожилых, приведён ниже.

Размышления о семинаре Джулиет Митчелл «Сиблинговая травма и Закон Матери»

Джулиет Митчелл, британский психоаналитик, на конференции Общества Психоаналитической Психотерапии, проводившейся 25.07.20, высказала идею, что психически у нас у всех есть сиблинги.
Даже если они физически отсутствуют, есть идея о других детях у родителей. Причём идея может быть отрицательной: если родитель говорит «я больше не хочу детей», это будет тоже образ ребёнка, которого никогда не будет в физической реальности. Кроме того, все дети фантазируют о «братиках и сестричках» и часто общаются с «невидимыми» сиблингами, если в семье больше нет детей.
Дети абортированные и умершие в младенчестве так же занимают своё место в семейном бессознательном. Их образы и обстоятельства гибели способны оказывать сильное подспудное влияние на живущих, которые по отношению к ним являются выжившими.

Речь пойдёт про незнания себя. Люди часто говорят: “я всё понимаю про себя, но…”, “да, я понял всё, работая с психотерапевтом, но…”. Это не так.

Дорогие друзья и коллеги! Движок и дизайна сайта обновились, буду заниматься постепенным обновлением контента. Свои предложения по структуре и содержанию присылайте на почту info@doctorgor.com

Ваш Доктор Гор