Решил собрать заметки последних лет и опубликовать в одном сообщении.

***
Здоровье часто бывает идеализировано. Человек видит своё здоровье, как реализацию идеальных фантазий, продолжение перфекционизма. А душевное здоровье, во многом, означает принятие своего несовершенства. А также несовершенств супругов, детей, работы, всего мира. И принятие того, что совершенство никогда не будет достигнуто.

***
Если мы любим и одновременно злимся или обижены на человека, это не означает, что в голове сумбур. Это означает, что мы в контакте с реальностью отношений и наша психика выдерживает нормальную амбивалентность.

***
Нормальное горевание – это не столько про аффект (сидим и горюем), сколько про состояние ума. По аналогии с идеей “любовь – это не акт, любовь – это позиция”. И нормальное горевание тоже про позицию мышления, когда человек замечает начало и конец, развитие и угасание, приобретения и потери. Принимает это, насколько способен принять и не ругает себя, если замечает, что не всё он принять способен.

***
В нашей культуре “не справиться”, чаще всего означает не попасть в свой собственный образ “справившегося человека”. “Не справиться” – значит не соответствовать собственным ожиданиям в кризисной ситуации.

***

Ощущение пойманности в отношениях, с одной стороны примыкает к депрессивным идеям – вина из-за невозможности покинуть “мёртвую (депрессивную) мать”, вина перед собой из-за ощущения невозможности уйти, замкнутость, принуждение к плохому – всё, что составляет депрессивный клауструм.
Но нет пойманного без того, чтобы его сначала не преследовали и не ловили. Поэтому с пойманностью сосуществует паранойяльность. Обычный доступ в бессознательную паранойяльность – сны о преследовании, попытка убежать от страшного объекта.  Часто преследование трактуют в сексуальном контексте. Преследование может быть частью любовной игры. В некоторых старых фильмах про “древний мир” изображают женщину, которая после ночного поцелуя с любимым, вырывается и бежит по лесу, в венке, одновременно желая убежать и чтобы её поймали. Страх преследования смешивается с азартом, радостью, борьбой, гневом и страстью. Этот опыт убегания свойственен и женщинам и мужчинам. И одна из защит от депрессивной пойманности в близких отношениях – стать вечно убегающим. В таких отношениях, сексуальность уходит, как только угроза быть пойманным(ной) реализуется. Таким образом, паранойя в широком смысле  – защита от депрессии с одной, и сексуальности с другой стороны.

***
Лечится годами, ломается за секунды. И кажется, нет смысла заниматься этим плетением связей, созданием, лечением. Потом что так хрупко. Но, странным образом, сила на стороне этого медленного, горького и кропотливого созидания. Сила жизни и любви.

***
Мы ищем смыслы там, где они есть и назначаем их там, где они должны были бы быть. На большой глубине эти два процесса неотличимы.

***
Одна из причин, почему страдающим людям тяжело в психотерапии – там к ним лучше относятся, чем они сами к себе.

***
Одно из центральных невротических переживаний – ощущение принуждения к контакту, невозможность уклониться от обслуживания чужой боли.

***
С начала года думал над текстом для блога, под рабочим названием “Гарри Поттер и Пустота”. Но с началом военных действий размышлять о “культуре отмены” и постреализме не было сил и желания. Но хотелось бы опубликовать отрывки из этого текста:
Мне нравится сага о Гарри Поттере. У Роулинг, как у хорошего сказочника, есть ясное понимание, где верх, а где низ. Но есть что-то общее в магии добрых или злых волшебников – то, что сейчас называют культурой отмены (Cancel Culture). И там и там волшебство отмены, бесследного магического исчезновения, аннулирования. Cancel Culture – воплощение постпостмодернизма, постреализма или как его там. Можно не утратить, а просто сдать по чеку назад, а то и без чека. Как сироту, обратно в приют. Читал где-то про самоубийцу, который написал записку, что его жизнь “проиграна” и нет возможности начать игру сначала, потому что нельзя сохраниться, как в игре, аннулировав ошибки. Потери нет, есть сброс настроек к дефолту. Это невозможно оплакать. Это не вселенская печаль, это вселенская пустота. На приёме люди часто жалуются на пустоту, дырку. Это не то же, что рана. Рана болит, пустота зияет. Получается, нужно сначала превратить пустоту в рану и соприкоснуться с болью потери. И, оплакав, попробовать оживить то, что осталось.
Культура отмены, это даже не культура смерти, т.к. отменить не значит умереть. Это про не жизнь, есть такое слово “нЕжить”. Влечения к жизни и смерти выглядят чем-то гораздо более определённым. Упомянутый самоубийца, возвращая родителям “испорченную” (читай – “реальную”) жизнь, аннулирует акт своего сотворения. С одной стороны, ради иллюзии контроля, если не над жизнью, оккупированной чужими желаниями, то хотя бы над смертью. С другой – сквозит невероятная зависть к живому, реальному, а значит хрупкому и “испорченному” с самого начала. Зависть к собственной жизни.

***
Три образа психического здоровья:

1) Здоровье, как реализация Эго-идеала. Тогда быть здоровым означает буквально реализовать мечту об идеальном Я, что в принципе невыполнимо и является источником разочарования в лечении;

2) Здоровье, как гомогенность. Гомогенность означает отсутствие конфликтов и противоречий. Здоровье представляется полной внутренней согласованностью, “всё разложено по полочкам”, жизнь можно решить, как уравнение раз и навсегда. Трагедия жизни и принципиальная неустранимость самого наличия конфликта, воспринимается, как недостаток знания о себе. Накопление знаний в терапии призвано устранить любые противоречия, что тоже ведёт к разочарованию;

3) Здоровье, как гетерогенность. Всему есть своё место. Душу можно представить очень большим садом, где растут разные растения или в качестве огромного дома, где каждому опыту может быть отведена комната. Душевная боль занимает своё место, она ослаблена, не изолирована и не устранима “до конца”. Вопрос “как не грустить?” заменяется вопросом “как правильно грустить?” Психотерапия “расширяет сад”, пока различные состояния Я распознаются и занимают своё законное место.  Знания и любовь увеличиваются через узнавание и принятие отторгнутого ранее опыта.

***
Человек – переходное существо. Мы ставим вопросы, на которые нет ответов, мы предчувствуем в себе и жизни что-то, чего нет в психической реальности сегодняшнего дня.

***
Возможно, негативная терапевтическая реакция может включать, по крайней мере, два разных (но внешне похожих) феномена. Первый тип реакции – нападение на хорошее, на успех, на связь с терапевтом, обеспечивающую понимание. Второй – нападение на само понимание, знание о себе, как что-то опасное и не имеющее хорошего применения.

***
Понятие “зависимость” маргинализировалось, мы говорим о зависимости как о чём-то заведомо плохом. Например, мы не прибавляем слово “химическая”, когда речь идёт о наркомании и алкоголизм. Получается, что зависимым быть плохо, при этом значимую часть жизни, в детстве, мы проводим в зависимости от родителей и других опекающих фигур. Потеряно различение хорошей и плохой зависимости, точнее зависимости от хороших или плохих объектов, как они воспринимаются до формирования взрослого “бинокулярного” взгляда. Общество провозглашает независимость краеугольный ценностью – от политики, до отношений в семье. Чем больше разговоров о независимости, тем больше способов проявления взрослой зависимости. Последние 150 лет наблюдается рост наркомании с изобретением всё новых веществ, рост потребления алкоголя на душе населения в большинстве западных стран, постоянно появляются новые “измы” – шопоголизм, сексоголизм, трудоголизм и т.д. В чем парадокс ситуации?
Что-то происходит с переживанием хорошей, правильной и надёжной зависимости. Нехватка хорошей зависимости в семье приводит к риску плохой зависимости во взрослом возрасте. Ведь вырастая, человек становится тем самым “плохим” объектом от которого он раньше зависел, а с другой стороны – постоянно проваливается в опыт зависимого и страдающего ребёнка. Психотерапия остаётся надёжным и понятным способом переживания хорошей зависимости во взрослом возрасте с исцеление внутренних объектов.

***
Компартментализация сознания (в том числе на Я, сверх-Я и Оно), носит ту же функцию, что и компартментализация клетки на ядро и цитоплазму с органеллами. Это разные “горшочки”, где “варится” разное содержание. Компартментализация сознания носит характер разных самоидентификаций (субличностей, фреймов) или самоощущений, как, например, Я-депрессивное и Я-маниакальное при БАР. Таким образом, диссоциативные расстройства могут быть следствием эволюции сознания, “побочным эффектом” этой компартментализации. Так же как эукариоты стали многоклеточными и завоевали мир, наше “разделённое” сознание теоретически способно и дальше эволюционировать. Сначала могут создаваться новые компартменты, а потом устанавливаться между ними новая связь.

***
С бессилием и беспомощностью помогает справиться чувство вины. Вина исходит из ощущения, что жертва могла что-то сделать и не сделала и в следующий раз нужно ещё сильнее постараться. Это мешает воспринимать насилие (и внешнее и внутреннее) насилием, но помогает сохранить иллюзию контроля.

***
Есть время, когда человек уже готов не обслуживать плохое в себе, но нет ясного знания, как заботиться о хорошем в себе.

***
Сепарация вызывает сильную тревогу, когда не пережито хорошее единство.

***
Довольно часто, когда человек обнаруживает в душе противоречивые желания, противопоставление, конфликт, возникает соблазн решить одно за счёт другого, “победить”. На самом деле, речь идёт о выстраивании связей между конфликтными сторонами. И решение вопроса по существу – не победа и исчезновение, а узнавание и соединение.

***
Один из вариантов преследующего объекта – объект идеальный, идеализированный. Всевидящий и всесильный с одной стороны и слишком.

***
Для меня психоанализ всегда был хорошей попыткой метамышления, то есть мышления о мышлении. Это столь же важный переход, как овладение символическим мышлением по сравнению с наглядно-конкретным. И сейчас я нуждаюсь в метамышления о том, что происходит, во взгляде, который “обнимет” всё наше “довоенное мышление” и то, что происходит сейчас. Все аспекты новых внешних и старых внутренних конфликтов. По крайней мере сами попытки, формируют новую “точку сборки”, где можно работать. Все новые обстоятельства, вторгающиеся в терапию я вижу, как события переходного пространства. Это не принадлежит ни “внешнему” миру, ни символическому, и одновременно связывает их. Это что-то особенное, что нужно по-особенному рассматривать и чувствовать, пространство, где примиряется «старый мир” и новые смутные обстоятельства.

***
Послушал коллег-психиатров и хочу поделиться своими мыслями в отношении подростков. Сейчас огромное количество молодых людей, в основном девушек, сами идут к психиатрам и психотерапевтам с “непонятными” запросами, самоповреждениями, где всё, как кажется, свалено в одну кучу и сдобрено прочитанными ими блогами про “биполярку”, “пограничников”, “токсичных нарциссов” и т.п.
Их патология адресована родителям и “взрослой жизни” вообще, которую они не понимают и боятся. Взрослая жизнь становится тоталитарным объектом, перед которым они пасуют, не выдерживают своих грандиозных фантазий и ожиданий. Многие, столкнувшись, с “истерикой” родителей при поступлении в ВУЗы, спрашивают себя – “это только начало, а что будет дальше?”. Им важно объяснить себе, что не так. Они бояться “диагноза” и хотят его, чтобы выстроить куртину мира, где они не неудачники, а просто страдающие, больные люди. Для кого-то быть “больным” стыдно, но сейчас всё больше людей нуждаются в том, чтобы узаконить своё, как им кажется, избыточное страдание.
Быть больным означает иметь право отказаться от грандиозности и перфекционизма и смягчить неудачи. Многие путают истерическое с показным, но истерическая симптоматика  – один из последних рубежей защит, как и соматизация. Истерия часто означает регресс в попытке совладать с тоталитарным объектом с помощью симптома, заявить обоснованный отказ. Истерия может быть одним из вариантов защиты перед реальным или воображаемым порабощением Я. Помимо “наступательной” ипостаси истерии (неосознанной манипуляции с помощью симптома), где много садизма, есть “оборонительная” истерия, где много отчаянья. Эти подростки отчаялись быть хорошими для себя. У многих из них серьёзные проблемы шизотипического круга, которые они не так понимают и формулируют. С одной стороны, на них давит репрессивное суперэго с непомерными запросами, с другой – обессиливает и мешает думать шизотипическая симптоматика, мягкая аутизация, достаточная, чтобы чувствовать себя изгоем.
И вот перед нами проходит вереница молодых людей, ищущих повод спасовать перед взрослой жизнью, а точнее перед её невыносимым образом. Как им помочь? Во многих случаях медикаментозное лечение нужно для снятия самых острых проявлений, но остро необходима психотерапия. Часто семейная и групповая предпочтительнее. Для подростка очень важно соотноситься с реальностью других людей, понимать, как устроены другие, в том числе за пределами семьи. Это смягчает перфекционизм. Для многих родителей важно начать горевание, что подросток не будет их “нарциссическим расширением”, не будет воплощать их осознанные и неосознанные надежды, поэтому им нужна индивидуальная терапия.

***
Читая разные материалы о негативной терапевтической реакции, хочется их попробовать дополнительно типологизировать. Напомню, что негативная терапевтическая реакция – парадоксальное ухудшение, как ответ на улучшение и продвижение в психотерапии. Подобная реакция возможна и при медикаментозной терапии, когда попытка развить успех лечения внезапно натыкается на срыв (в том числе, из-за внезапного прекращения приёма препаратов), или лечение “перестаёт помогать” и идеализированные ранее препараты становятся “бесполезными”. Какие типы негативной терапевтической реакции возможны?

1. Депрессивная реакция. Облегчение запускает чувство вины, наподобие “вины выжившего”. Возникают мысли: “Как мне может быть хорошо, когда кому-то/всем плохо”? Улучшения вызывает страх осуждения, который проецируется на окружающих и становится частью депрессивных идей отношений.

2. Маниакальная реакция. Феномен “бегства в здоровья” тоже можно отнести к негативной терапевтической реакции. Симптоматика внезапно редуцируется и человек отказывается от лечения.

3. Истерическая реакция. Улучшение/выздоровление грозит потерей возможности извлекать “вторичную выгоду” и манипулировать с помощью симптома. Отказ же от самих истерических защит угрожает потерей власти и контроля.

4. Нарциссическая реакция. Выздоровление с помощью другого – признание нужды в другом и признание возможности получить от другого что-то хорошее. “Кто ты такой, чтобы меня лечить и даже добиваться успеха?” – мог бы спросить нарцисс у психотерапевта или психиатра, нападая на его успех. Этот тот случай, когда зависть побеждает благодарность.

5. Паранойяльная реакция. Персекуторный страх «внедрения хорошего», порабощения психотерапевтом. Выздоровление как образ насилия и отказа от «прошлого Я».

Скорее всего, негативная терапевтическая реакция содержит все эти компоненты, только в разных пропорциях, в зависимости от типа личности и применяемых защит. Например, отказ от терапии из-за страха стать зависимым от терапевта может содержать в себе и истерические и нарциссические и паранойяльные компоненты.

***
Преступления во имя любви – в том числе это преступления против собственной жизни.

***
Достаточно хорошая мать та, что не пускает к люльке достаточно плохую.

***
Бывают люди очень целостные в своей болезни. У них мало мотивации что-то менять.

***
Сейчас понятие “нарциссизм” применяют направо и налево, и к феноменам скорее истерическим (например, к самолюбованию) и к тому, что раньше называли эгоизмом (или гордыней). Всё-таки нарциссизм это (по Кернбергу) иллюзия не нуждаемости во внешних объектах, “ужас другого”. “Ад – это другие”, как писал Жан Поль Сартр. Нарциссизм – иллюзия, что внешние объекты, это тоже Я и гнев, разочарование и обида, когда выясняется, что это не так. Нарциссизм — это ужас отдельности, т.к. ещё не получен опыт хорошей отдельности. Нарциссизм – непризнание своей отдельности. Чтобы устранить “ад других”, другие включаются психологически в Я, но обнаружение их независимости вызывает ярость.

Ваш Доктор Гор